2016年12月16日上午6时30分许，南京俊红果蔬专业合作社员工侯庆来在准备工作时，发现东区门卫室门卫郭新连死于室内，遂立即通知单位领导。相关人员到现场后，立即报警。经法医初步检查，判断郭新连死于一氧化碳中毒。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《市安监局关于安全生产事故调查处理工作中有关问题的指导意见（试行）》（宁安监字〔2015〕20号）文件要求，栖霞区政府授权由区安监局牵头，区公安分局、区总工会、区监察局组成事故调查组，并邀请区检察院派人参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

南京俊红果蔬专业合作社，住所：南京市栖霞区八卦洲街道中桥村一联队1号；公司类型：农民专业合作社；统一社会信用代码：93320112302328992U；法定代表人：耿俊松；注册资本：1500万元整；成立日期：2014年12月05日；经营范围：水果、蔬菜种植、销售；餐饮服务。

(二)合同情况

郭新连经熟人介绍于2016年10月20日左右进入南京俊红果蔬专业合作社从事门卫工作，至事故发生时仍处于试用期，故未与单位签订正式劳动合同。

二、事故发生经过、事故救援情况

2016年12月16日上午6时30分许，南京俊红果蔬专业合作社员工侯庆来通过东区大门旁的一扇小门进入单位准备工作，到门卫室找门卫郭新连开办公室门。侯庆来到达门卫室时，发现门卫室的门处于关闭状态但未上锁，遂推开门准备进入，但门卫室内烟雾缭绕，无法看清现场情况。侯庆来就将门卫室的窗户打开，待烟雾吹散后，发现郭新连背靠着墙坐在地上，脸上和两边的墙面发黑，遂立即将西区门卫喊来并通知单位生产部门负责人方维林。由于单位平时禁止门卫室使用取暖设备，方维林认为郭新连可能是发生触电事故，遂安排工人将电闸拉开，并通知单位经营部门负责人徐海涛，方维林和徐海涛到达东区门卫室后，立即报警并在原地等待警察。

接报后，区安监局、公安分局相关单位工作人员立即赶赴现场，发现郭新连已经死亡，身体蜷缩着坐在门卫室地面，背部靠墙，胸前衣物以及头面部有明显烧焦现象，身前地面上摆放着一架炭炉，炉内木炭基本燃烧完毕。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡：

郭新连，男，69岁，河南省唐县人，身份证号：4129291947********，南京俊红果蔬专业合作社试用期工人，未受安全生产三级教育培训，仅受口头教育。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约55万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

经现场勘查及结合法医检查判断，郭新连独自一人在密闭的门卫室内通过炭炉烤火取暖，炭火燃烧时产生的一氧化碳无法排出，积聚到一定浓度后造成郭新连一氧化碳中毒死亡，是造成这起事故发生的原因。

（二）事故性质

这是一起工人在密闭空间内擅自使用炭炉取暖而造成的一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组分析认为，该起事故不涉及单位责任，故不对相关单位予以追责。

六、事故防范和整改措施

南京俊红果蔬专业合作社要从事故中吸取教训，强化企业安全生产主体责任意识，建立完善各项安全生产管理制度，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，要加强对员工的安全教育，加强对门卫室的安全检查和管理，杜绝违规使用取暖设备，切实防止类似事故再次发生。

栖霞区人民政府“12·16”事故调查组

2017年1月10日