2017年5月31日中午12时许，江苏硕隆海运有限公司所属硕隆1号散货船停靠在栖霞区八卦洲街道南京蓝昇船舶修造有限公司船坞外帮。14时30分许，该船水手长周国圣进入艏尖舱检查是否漏水时，发生窒息事故，晕倒在舱底，经抢救无效死亡。机工长沈健和轮机长叶巧伦相继下舱救人，也晕倒在舱底，经治疗后恢复。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“5·31”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区安监局、区监察局、区总工会、南京市公安局水上分局组成，并邀请鼓楼区检察院派员参加。同时，事故调查组委托江苏昊华安全技术投资咨询服务有限公司对艏尖舱内气体成分进行检测，对事故原因进行技术分析和鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

事故发生单位概况

江苏硕隆海运有限公司，2010年11月22日注册成立，统一社会信用代码为913201165628776489，公司类型：有限责任公司，企业法人营业执照标明住所为南京市沿江工业开发区长芦街道陆营村常家营88号336室，法定代表人：张湘云，注册资本：1000万元，经营范围：国内沿海及长江中下游普通货船运输；船舶配件销售；船舶工程技术服务；劳务服务；机械设备销售；仓储服务；适用于国内沿海航线，散货船船舶海务、机务管理和安全防污染管理。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年5月31日中午12时许，江苏硕隆海运有限公司（注册地在六合区，实际经营地在鼓楼区）所属硕隆1号散货船停靠在栖霞区八卦洲街道南京蓝昇船舶修造有限公司船坞外帮。14时许，该船水手长周国圣、机工长沈健到船首艏尖舱打开空隔舱的道门。14时30分许，周国圣主动提出下舱检查，大副王传顺同意。周国圣在未佩戴安全防护用品的情况下，直接下舱检查舱内是否漏水，晕倒在舱内。沈健见状后，立即呼救，并将主甲板入口处垂着的绳子系在腰间，然后下舱营救，在下至舱底刚拉住周国圣时，因缺氧晕倒在舱内。王传顺立即让船员将沈健拉出艏尖舱，并放在主甲板上休息。此时，轮机长叶巧伦听到呼救，赶至现场，并系上绳子下舱营救，也因缺氧无力拉动周国圣而晕倒。王传顺又让船员将叶巧伦拉出艏尖舱，值班水手秦发婷到船尾求援。位于船尾的船长陈胜等人听到求援后，迅速赶至事发艏尖舱外。陈胜佩戴好呼吸器进入舱底，将绳子系在周国圣身上，由船员将周国圣拉出艏尖舱。在施救过程中，会计许秋霞拨打120急救电话。14时50分许，120救护车到达现场，将三人送往扬子医院抢救，周国圣经抢救无效死亡，沈健、叶巧伦经治疗后恢复。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

周国圣，男，48岁，家庭住址：江苏省如东县洋口镇，出生年月：1969年3月，身份证号码为：3206231969********，工作单位：江苏硕隆海运有限公司，职务：水手长，接受过安全生产三级教育。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

结合江苏昊华安全技术投资咨询服务有限公司出具的《关于江苏硕隆海运有限公司硕隆1号散货船“5·31”周国圣受限空间窒息死亡事故原因分析意见》，事故发生时，该艏尖舱内氧气含量低于8.3%，当氧气浓度少到8%时,人会昏睡,8分钟后死亡。周国圣安全意识淡薄，在进入长期封闭的艏尖舱时，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）和江苏硕隆海运有限公司“SI0735进入封闭场所安全制度”相关规定，进入前未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，也未佩戴任何安全防护用品，盲目进入严重缺氧的有限空间，导致事故发生。沈健、叶巧伦在下舱救援时，也未采取通风措施且未佩戴呼吸器，导致两人救援时晕倒在舱内。

⒉间接原因

⑴王传顺作为硕隆1号船舶管理人员，在未组织对长期封闭的艏尖舱采取通风、检测的情况下，同意周国圣下舱检查，且未督促要求周国圣佩戴安全防护用品。周国圣在舱内晕倒的情况下，仍未采取通风、检测等措施，对沈健、叶巧伦下舱救援时未佩戴呼吸器等防护用品行为未予以督促要求。

⑵江苏硕隆海运有限公司日常安全生产管理工作不到位，对工人安全教育不到位，对有限空间作业现场安全监管不到位，对工人违章作业现象未及时发现并制止。

㈡事故性质

这是一起工人违章作业；管理人员未履行安全管理职责；江苏硕隆海运有限公司对工人安全教育不到位，对作业现场安全监管不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理意见

㈠周国圣安全意识淡薄，在进入长期封闭的艏尖舱时，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）和江苏硕隆海运有限公司“SI0735进入封闭场所安全制度”相关规定，进入前未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，也未佩戴任何安全防护用品，盲目进入严重缺氧的有限空间，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

㈡王传顺作为硕隆1号船舶管理人员，在未组织对长期封闭的艏尖舱采取通风、检测的情况下，同意周国圣下舱检查，且未督促要求周国圣佩戴安全防护用品。在周国圣在舱内晕倒的情况下，仍未采取通风、检测等措施，对沈健、叶巧伦下舱救援时未佩戴呼吸器等防护用品行为未予以督促要求，对事故发生负有一定责任，建议由江苏硕隆海运有限公司按照公司管理制度，对王传顺进行处理，并将处理情况报栖霞区安全生产监督管理部门备案。

㈢江苏硕隆海运有限公司日常安全生产管理工作不到位，对工人安全教育不到位，对有限空间作业现场安全监管不到位，对工人违章作业现象未及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照相关法律法规，对江苏硕隆海运有限公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

江苏硕隆海运有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全各项安全生产制度并认真落实，要加强对有限空间作业现场的管理，落实安全防护措施，同时，要加强对员工的安全生产教育培训，提高教育针对性和有效性，督促员工严格执行各项规章制度，切实防止类似事故再次发生。

栖霞区人民政府“5·31”事故调查组