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宁政办发〔2006〕81号
各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位： 市卫生局、劳动和社会保障局拟定的《关于开展社区首诊制及双向转诊试点工作的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。
二○○六年七月五日
关于开展社区首诊制
及双向转诊试点工作的意见
（市卫生局、市劳动和社会保障局 2006年6月） 为认真贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，形成科学合理的就医格局，现结合我市实际，就做好社区首诊制及双向转诊试点工作提出如下意见：
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕全市“两个率先”的奋斗目标，坚持为人民健康服务的方向，坚持政策引导、注重实效、稳步推进、保证质量、确保安全的原则，合理利用卫生资源，加强社区卫生服务机构能力建设，为居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
二、工作目标
1、总体目标：逐步建立服务规范、运转有效的社区首诊制度，建立二级以上医疗卫生机构与社区卫生服务机构两级分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系，努力实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
2、年度目标：
2006年，60%以上的区县开展社区首诊制及双向转诊试点工作，城市居民在社区卫生服务机构门诊比例达到35%以上，农村居民在社区卫生服务机构门诊比例达到50%以上，全市社区首诊率达到40%以上。
2007年，80%以上的区县开展社区首诊制及双向转诊工作，城市居民在社区卫生服务机构门诊比例达到40%以上，农村居民在社区卫生服务机构门诊比例达到55%以上，全市社区首诊率达到50%以上。
2008年，在全市各区县推广社区首诊制及双向转诊，实现城市居民在社区卫生服务机构门诊比例达到45%以上，农村居民在社区卫生服务机构门诊比例达到60%以上，全市社区首诊率达到60%以上。
三、工作任务
1、积极开展试点工作。各区县与市属医院应积极开展社区首诊制及双向转诊试点工作；涉农区县结合新型农村合作医疗全面开展社区首诊制，积极开展双向转诊试点工作；惠民医疗服务机构对惠民对象应逐步建立和完善社区首诊制及双向转诊制。
2、建立完善社区首诊制和双向转诊制度。各单位结合医疗保障制度，建立社区首诊制和双向转诊制度，引导患者到社区卫生服务机构首诊，康复再回社区。社区首诊制原则上在社区卫生服务中心及经区县卫生行政部门认定具备一定条件的社区卫生服务站实施。
社区卫生服务机构和二级以上综合医院、专科医院都应逐步建立相互协作关系，并签订双向转诊协议书，明确双方的责任和权利。同时，要指定专门的科室和人员负责双向转诊管理工作，制订合理的转诊流程和相关制度，搭建科学便捷的转诊平台。
社区卫生服务机构应及时将急、危、重、疑难患者上转医院。同时，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院，并以书面形式提供前期诊疗的情况；对上级医院转回社区进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作；社区卫生服务机构要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
二级以上综合医院、专科医院对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，并提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，进一步缩短患者的平均住院日。同时，选择一些单病种进行双向转诊试点规范。
3、进一步加强社区卫生服务机构建设。各区县要加强社区卫生服务机构标准化建设，优化就诊流程，改善服务环境。认真抓好现有社区卫生服务人员的全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训。各社区卫生服务机构要强化三基本理论学习和技术操作训练，通过建立家庭病床等服务方式，建立居民健康档案，开展慢病管理、康复跟踪服务。全面推行社区责任医生和责任护士制度，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量。同时，各社区卫生服务机构要熟悉和掌握双向转诊的基本原则，确保医疗安全和质量。
四、建立健全有关政策措施
1、发挥新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和公费医疗等政策引导作用。一是确认定点机构。城区按照宁劳社保〔2004〕8号文件《关于社区卫生服务中心（站）基本医疗保险定点资格准入的意见》要求，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，并逐步将符合门诊慢性病管理条件的社区卫生服务机构作为定点机构，实行计算机联网，将符合标准的社区卫生服务机构纳入公费医疗定点医疗机构范围，将符合标准的农村社区卫生服务机构纳入新型农村合作医疗定点医疗机构。按照分级分类管理要求，将适合社区卫生服务机构开展的、符合基本医疗保险规定的医疗项目纳入基本医疗保险和新型农村合作医疗、公费医疗支付范围。二是完善配套政策。适当提高社区卫生服务机构的住院结算标准，参保病人下转时，无须再次支付起付标准，上转时只须补足不同等级医疗机构起付标准的差额部分；门诊慢性病人可增加一家社区卫生服务机构作为定点就诊医疗机构；逐步开展单病种结算、家庭病床在社区卫生服务机构的试点工作。
2、加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术力量支持。政府举办的二级以上综合医院、专科医院以及公共卫生服务机构要承担起社区卫生服务机构卫生技术人员业务培训和人才培养的任务，根据受援单位的功能及需求，实行定点技术协作、提供技术指导，安排中高级职称医务人员定期到社区会诊，组织查房、病例讨论、学术报告会和开展示范手术等形式，帮助其提高医疗质量、技术水平和管理能力。严格执行政府举办的二级以上医疗卫生机构中的卫生技术人员在晋升主治（管）医师或晋升副主任医师前到社区（农村）累计服务一年的制度。
3、加大宣传力度，引导社区居民树立正确的医疗消费理念。各社区卫生服务机构要积极开展“健康社区行”、“健康零距离”和“卫生进社区”等活动，通过义诊、健康教育咨询、讲座、健康检查、上门服务等形式大力宣传社区卫生服务。通过广泛的宣传，政策引导和优质服务，引导社区居民树立科学的就医观念。
五、完善监督与管理
1、建立健全社区首诊制及双向转诊协调组织领导体系。成立由市卫生局、劳动和社会保障局、财政局领导组成的全市社区首诊制和双向转诊试点工作协调小组，建立联席会议制度，积极协调城镇职工医疗保险、公费医疗和新型农村合作医疗等方面的政策对接。成立由各医院和社区负责人参加的双向转诊协作组织，定期召开会议，协调解决试点中出现的问题。
各区县卫生局、市属医疗卫生机构和社区卫生服务机构均应成立相关的领导组织，市属医疗卫生机构和社区卫生服务机构要指定专门部门，专人负责双向转诊工作；设立专线电话，实行24小时连续服务。双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性。
2、加大监督与考核力度。二级以上医疗卫生机构与社区卫生服务机构都应严格按照规定的范围开展双向转诊工作，双方不得截留病人。
各区县卫生局要依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术项目的准入，完善社区卫生服务考核评价制度，并负责区域内社区首诊制和双向转诊的组织实施。
市卫生局负责全市市属医疗卫生单位与社区卫生服务工作的统筹规划、协调组织和监督管理工作，同时，将社区首诊制及双向转诊工作纳入对各区县卫生行政部门、市属医院考核指标。并对市属医疗卫生单位支援社区卫生工作进行分类指导，定期检查对口支援工作的实施情况。在加大考评力度的同时，不断推广全市开展社区首诊制及双向转诊试点工作的成功经验及做法，表彰奖励做出突出成绩、突出贡献的医疗卫生机构及相关人员。逐步完善管理机制，使社区首诊制及双向转诊试点工作真正落到实处，保障社区卫生工作持续健康的发展。
附：双向转诊的指导原则
双向转诊的指导原则 一、上转条件：
除急诊抢救外，社区卫生服务中心(站)应将下列患者上转二级以上医疗卫生机构进行诊疗：
1、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重者；
2、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者；
3、各种原因致大出血、咯血者；
4、急、慢性疾病，病情较危、重者；
5、诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例；
6、凡属《江苏省手术分级管理规范（试行）》的甲、乙类手术病例；
7、甲乙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人和丙类传染病人；
8、精神障碍疾病的急性发作期病例；
9、患恶性肿瘤需要化疗者；
10、其他原因不能处理的病例。
二、下转条件：
二级以上医疗卫生机构应将下列患者下转社区卫生服务中心及具备条件的社区卫生服务站进行后续治疗和康复：
1、各种危、重症患者经救治后病情稳定或缓解进入疗养康复期者；
2、诊断明确，需要长期治疗的慢性患者；
3、凡属《江苏省手术分级管理规范（试行）》的丁类手术病例；
4、甲类及参照甲类传染病管理的乙类传染病需治愈后才能出院，其他乙类传染病人及住院治疗的新发传染病人和丙类传染病人经治疗后症状缓解或症状较轻，且解除隔离期者；肺结核病经定点诊疗医院治疗出院后实施督导管理；
5、各种恶性肿瘤的晚期非手术治疗和临终关怀；
6、老年护理病人；
7、精神障碍疾病恢复期病人；
8、经治疗后病（伤）情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；
9、一般常见病、多发病病人。
三、双向转诊的程序
由下向上转诊：社区卫生服务机构应填写双向转诊介绍信一份及患者简要的病史及诊治情况，转诊原因等书面材料交给上级医院。
由上向下转诊：医院应填写双向转诊介绍信一份及患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生签名、联系方式等。
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