2017年4月22日7时40分许，在江苏省建安建设集团有限公司承包的金陵石化公司热电运行部灰场综合治理项目工地，外来人员李港被发现侧躺于排水沟内。现场施工人员立即将李港救出并送医院抢救。4月25日晚，李港最终经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“4·22”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区安监局、公安分局、监察局、总工会组成，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

事故发生单位概况

江苏省建安建设集团有限公司，2005年7月7日注册成立，统一社会信用代码为913200007754355012，公司类型：有限责任公司，企业法人营业执照标明住所为南京市定淮门大街11号B座5层，法定代表人姓名韩秋宏，注册资本：10100万元整，经营范围：土木工程建筑，市政公用工程施工，水利工程施工等。

二、事故发生经过、事故救援情况和调查情况

2017年4月22日上午7时40分许，江苏省建安建设集团有限公司承包的金陵石化公司热电运行部灰场综合治理项目建设工地，技术员朱志国在从事发涉及的临时水沟（该水沟宽约1米，水面距离地面高约1米，水深约0.1米，水下粉煤灰层厚约0.1米）北侧的挖掘作业现场向水沟南侧的大坝行走途中，经过该水沟时，发现水沟内有一红色物体，近前细看，发现是一个人侧躺在水沟内。朱志国担心自己无法独立将该人救起，遂立即呼喊在大坝（距离事发水沟距离约30米）上施工的李徐等人。李徐等人听到朱志国呼喊，迅速赶到现场，将躺在水沟内的李港救出，并安排车辆将其送往瑞东医院进行抢救。后因该院抢救设备条件有限，当天即转至南京中大医院进行抢救。经过一天抢救，医院诊断李港为吸入性肺炎。4月25日，李港家属联系一辆救护车，将李港送往老家连云港市灌云县人民医院抢救。当晚，李港在灌云县人民医院经抢救无效死亡。

经调查：1、李港非该项目工作人员，今年2月24日，李港在南京鼓楼医院挂了神经外科号，流水号为22630936，主要治疗癫痫病，但由于当时未开药和检查，医院无法提供诊疗记录。4月上旬，李港在其妻子赵明珠陪同下，再次来到南京鼓楼医院复查，未挂号，接诊医生要求其按时吃药和休息。

2、李港的姐夫李徐为该灰场综合治理项目土建部分的劳务负责人。李港在复查结束后，与赵明珠暂未离开南京，通过李徐的关系借住在该项目的民工宿舍，由于该项目上负责做饭的工人请假离开，赵明珠暂时帮忙在该项目上做饭。

3、由于李港身体原因，李徐并未安排其在该项目上工作，让其按时吃药和注意休息，并嘱咐其不要靠近项目上的水塘和水沟。

4、4月22日上午7时30分许，第一发现人朱志国曾从该水沟边经过，但未发现水沟内有异常情况，至于李港如何坠落水沟无人知晓。

5、事故调查组赴灌云县人民医院调取李港在该院的治疗和抢救病例。经查，2016年1月10日，李港因突然出现意识不清，伴四肢抽搐，双眼上翻，口唇发紫，即送灌云县人民医院救治，医院检查李港头颅CT示：右侧额叶软化灶形成，右侧颞部颅骨缺如，且李港既往有脑外伤病史十余年，曾行去骨瓣减压术，初诊为症状性癫痫。1月13日，李港经治疗好转后出院，出院诊断为症状性癫痫，出院医嘱要求：1、继续治疗；2、半月后复查肝肾功能、查丙戊酸钠血药浓度；3、门诊随诊，不适时及时就诊，避免独自去危险地方。2017年4月25日20时37分，李港从南京中大医院转至灌云县人民医院，直接进入重症监护室进行抢救，主要诊断：呼吸心跳骤停，其他诊断：吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、继发性癫痫等。20时52分，医院宣布李港经抢救无效死亡。4月26日，灌云县人民医院开具居民死亡医学证明，直接死亡原因为吸入性肺炎，引起吸入性肺炎的疾病或情况为癫痫。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

李港，男，28岁，家庭住址：江苏省灌云县南岗乡建新村吴庄17号，出生年月：1989年4月，身份证号码为：3207231989********，工作单位：无。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约34万元。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

结合事故现场，经分析认为，李港不慎坠入水沟，导致吸入性肺炎，后经抢救无效死亡。

㈡事故性质

这是一起生产安全非责任事故。

五、事故防范和整改措施

江苏省建安建设集团有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，建立健全各项安全生产制度并认真落实，要加强对项目现场的安全管理，加强对非工作人员进出的管理，切实防止类似事故再次发生。

栖霞区人民政府“4·22”事故调查组

2017年6月16日